静脉溶栓治疗

病例回顾

近日，张大叔（化名）在家中突发肢体无力、言语不清，家人察觉异常后，想起此前濮阳市人民医院东院区进村义诊时普及的卒中急救知识，将其紧急送往东院区急诊。接诊医生快速评估后，判断张大叔为急性缺血性卒中，且处于静脉溶栓“黄金时间窗”内，无溶栓禁忌证，随即启动溶栓救治流程，及时为其注射适配的溶栓药物。经过规范治疗和精心护理，张大叔堵塞的脑血管成功再通，肢体无力、言语不清等症状迅速缓解，住院数日便顺利康复出院，重新回归正常生活。张大叔的顺利康复，让周边村民真切感受到了静脉溶栓治疗的疗效，也让大家知道，遇到急性脑梗死，不用奔波远途，在东院区就能获得及时救治。

急性缺血性卒中，俗称脑梗死，是我国最常见的卒中类型，占新发卒中的69.6%～72.8%，其发病急骤、进展迅速，且具有高病死率、高致残率、高复发率的特点，严重威胁着群众的生命健康和生活质量。最新临床数据清晰展现了其危害：我国急性缺血性卒中患者住院期间（中位住院时间11天）病死率为0.5%，并发症发生率为12.8%；病后3个月病死率达1.5%～3.2%，1年病死率为3.4%～6.0%；病后3个月致残率为14.6%～23.1%，1年致残率为13.9%～14.2%，不少患者因救治不及时留下肢体偏瘫、言语障碍等后遗症；病后3个月卒中复发率为6.5%，1年复发率为10.3%，复发后病情往往更重。对于急性缺血性卒中的治疗，核心原则是“早诊治、早二级预防、早康复”，而其中最关键、最能决定患者预后的，就是尽早实现堵塞脑血管的再通——因为脑梗死发生后，堵塞区域周边存在“缺血半暗带”，这部分脑细胞尚未完全坏死，及时恢复血流供应，就能最大程度拯救濒临坏死的脑细胞，减少脑组织损伤。

在众多血管再通治疗方式中，静脉溶栓因操作简单易行、风险相对较低、疗效确切，成为目前治疗急性缺血性卒中最有效的方法之一，也是临床应用最广泛的急救手段。

简单来说，静脉溶栓就是通过静脉注射专门的溶栓药物，让药物随血液到达堵塞的脑血管，精准溶解堵塞血管的血栓，从而快速恢复大脑正常的血氧供应，最大限度降低患者致残、致死的风险，为患者争取最佳康复机会。值得注意的是，静脉溶栓有严格的“黄金救治时间窗”，通常为发病后6小时内，越早接受治疗，康复效果越好。目前，临床上常用的静脉溶栓药物主要有三种，各有适配场景：阿替普酶是急性缺血性卒中超早期（<4.5小时）治疗的国际金标准；替奈普酶是阿替普酶的改良产物，半衰期更长、使用更便捷，可单次静脉推注；尿激酶则作为备选药物，在特定临床场景中应用。

并不是所有的脑梗死患者都能用静脉溶栓这种方法。首先经头部CT检查排除脑出血，其次发病时间＜4.5小时，没有禁忌症的患者均应考虑静脉溶栓治疗。发病时间在4.5小时内，可以选择阿替普酶或替奈普酶，时间越早治疗效果越好。也就是正常血管恢复灌注的时间越短，患者预后情况越好。个别发病6小时内的患者可用尿激酶静脉溶栓。故不是新发的脑梗死更不能静脉溶栓。

但并不是所有上述患者均适合溶栓，医生会根据患者提供的详细的病情，比如准确的发病时间、发病时的具体症状、有无活动性出血、血压及血糖的高低、凝血功能有无异常、有无血液病、近期有无外伤大手术史、有无应用抗凝药物等，结合相关检查结果，评估是否存在溶栓禁忌症，如果患者存在静脉溶栓相对禁忌症，则需充分权衡利弊、评估获益后决定是否溶栓。

溶栓虽然有效，当然也有一定风险，溶栓后血管再通率大约30-40%，症状可改善，大血管闭塞再通率会更低。溶栓治疗的主要风险是出血风险，几率为3%-5%，如：皮下、消化道、泌尿道等出血，严重者也可能导致颅内出血或死亡（但不增加死亡率）。其中1%可能危及生命。根据大样本临床研究显示，每100名接受静脉溶栓的脑梗死患者中有32名患者可获益，仅3名患者预后较差，静脉溶栓的获益是风险的10倍。所以对于无溶栓绝对禁忌症的急性脑梗死患者可给予药物静脉溶栓治疗，并且越早溶栓，获益越大，风险越小。静脉溶栓仍然是目前治疗急性脑梗死最有效的方法，从而降低致残率及致死率。

脑细胞对缺氧极为敏感，每延迟1分钟，约有190万个神经元死亡。因此，溶栓治疗有严格的“时间窗”：

发病后3小时内

是溶栓的“黄金时间”，绝大多数患者可考虑rt-PA、TNK溶栓；

3至4.5小时内

部分符合条件的患者仍可溶栓，但适应症更严格；

超过4.5-6小时

溶栓风险显著增加，部分符合条件可行尿激酶溶栓。

据数据显示，我国仅有约20%的患者能在发病3小时内到达医院，而实际接受溶栓治疗的患者不足2.4%，其中使用rt-PA的仅1.6%。主要原因就是——送医太晚。

目前，最新推荐的识别方法称为“BEFAST”。

B：是Balance，身体难平衡。

E：是Eye，眼睛看不清。

F：是Face，口角歪斜，流口水。

A：是Arm，让患者做平举动作，出现单侧无力不能抬。

S：是Speech，吐词不清，表达困难。

T：就是Time，要迅速求助或拨打120，前往有中风救治能力的离患者最近的医院，有中风救治能力的医院开辟了绿色通道，到达医院可以立即救治。

❌误区1：“症状轻，先观察”

✅轻微症状也可能是血栓进展的信号，延误溶栓会错失恢复机会。

❌误区2：“怕出血，不溶栓”

✅缺血性脑卒中不治疗，脑细胞持续坏死，后遗症风险更高。

❌误区3：“溶栓后就没事了”

✅溶栓后需继续吃抗血小板药物（如阿司匹林）、控制高血压/糖尿病，还得配合康复训练，预防复发。

静脉溶栓是目前急性缺血性脑卒中最有效、最经济的早期治疗手段，但它像一把“双刃剑”——用得越早，疗效越好；延误越久，风险越高。为进一步规范静脉溶栓诊疗流程、提升全院急性缺血性卒中救治能力与水平，切实守护濮东周边居民的脑血管健康，东院区特邀卒中中心专家开展急性脑卒中知识培训，广泛开展卒中防治健康知识科普，进一步夯实医护人员的专业基础和救治能力，为濮东地区及周边人民群众生命健康保驾护航。

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