糖尿病肾病
用药指南
健康科普
糖尿病所致的肾脏损害称为糖尿病肾脏病（DKD），临床诊断标准为尿白蛋白/肌酐比（UACR）>30 mg/g和（或）估算的肾小球滤过率（eGFR）<60 ml/min/1.73 m2，持续超过3个月，连续2次以上24小时尿蛋白大于0.5g，且排除其他非糖尿病性原因导致的慢性肾脏病；肾活检符合DKD病理改变。
糖尿病肾病的分期
以上分期为Ⅰ型糖尿病肾病的分期，2型糖尿病肾脏疾病分期尚缺少统一意见，有人主张可参照1型糖尿病肾脏疾病的分期，也有人提出2型糖尿病肾脏疾病仅分为4期，因2型糖尿病肾脏疾病患者发病初期不存在体积增大和GFR增加的现象。
糖尿病肾病的药物治疗
糖尿病肾脏疾病是一个有许多危险因素和致病因素涉及的复杂疾病，DKD的药物治疗目标主要是延缓肾脏病的进展和降低心血管并发症的发生，以下这些药物均有较为明确的证据显示可以显著降低蛋白尿和延缓肾功能下降的进展，同时可以显著减少心血管并发症的发生。
1.降压药物的选择
对于DKD伴有蛋白尿患者强化降压至<130/80 mmHg，可以进一步减少27%的肾衰竭风险以及14%的心血管并发症风险。推荐UACR>30 mg/g的DKD患者血压控制目标值为<130/80 mmHg。
对糖尿病伴高血压且尿白蛋白/肌酐比（UACR）>300mg/g或eGFR<60ml/min/1.73 m2的患者，首选ACEI（普利）或ARB（沙坦）类药物治疗，因其不仅减少心血管事件，而且可以延缓蛋白尿进展，包括ESRD（终末期肾脏病）的发生。
对不伴高血压但UACR≥30mg/g的糖尿病患者，使用ACEI或ARB类药物可延缓白蛋白尿进展。
注意事项：ACEI/ARB治疗期间应定期随访UACR、血清肌酐、血钾水平，调整治疗方案。ACEI/ARB禁用于伴有双侧肾动脉狭窄的患者。
常用的MRA有螺内酯（第一代）、依普利酮（第二代）和非奈利酮（第三代）等。螺内酯、依普利酮，既往研究证明可有效治疗难治性高血压并且降低DKD患者的蛋白尿水平，但是存在高钾血症和eGFR下降的不良反应。非奈利酮作为最新一代MRA对盐皮质激素受体具有更高的选择性和亲和力，在降低白蛋白尿同时不增加高钾血症风险。治疗期间或剂量改变后4周内监测血钾。
降糖药物的选择
对于估算的肾小球滤过率大于45的糖尿病患者，常推荐选择钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（达格列净、恩格列净）。如果无法使用或者使用后仍不达标，则可以选择胰高糖素样肽-1受体激动剂（利拉鲁肽、艾塞那肽）；如果肾小球滤过率在15-30的范围，直接选择胰高糖素样肽-1受体激动剂；已经有肾衰竭（肾小球滤过率小于15）则选择可以使用胰岛素、利格列汀、那格列奈等降糖药。还有一些药物可能使肾脏获益，像二甲双胍或二肽基肽酶4抑制剂，代表药物有西格列汀等；除了选药之外，药物剂量也要随着肾小球滤过率的不同而进行调整。
SGLT2抑制剂包括达格列净、恩格列净和卡格列净等。此类药物除降糖外，还具有降压、减重、降低尿酸等额外获益。还可能通过增加钠离子清除、渗透性利尿、降低交感神经系统功能、降低肾小球内压、抑制氧化应激等机制，起到保护心肾的作用。
注意事项：注意用药期间的不良反应，可能发生骨折、泌尿系统感染、生殖道感染、酮症酸中毒等，应适量增加饮水，保持外阴清洁必要时给予监测和治疗。
GLP-1受体激动剂包括利拉鲁肽、艾塞那肽、利司那肽等。GLP-1属于肠促胰素，其分泌受进食活动调节，具有葡萄糖浓度依赖性地刺激胰岛细胞分泌胰岛素的作用，并可延缓胃排空、抑制食欲、减轻体重。在2型糖尿病患者中，肠促胰素的效应可能降低或缺乏，应用长效GLP-1 RA刺激肠促胰岛素通路，不仅改善血糖调节和HbA1c、降低血压、减轻体重，更重要的是可以发挥器官保护作用。
DDP-4抑制剂包括利格列汀、西格列汀、沙格列汀、维格列汀以及阿格列汀等。有研究显示DPP-4抑制剂可能具有降低尿白蛋白的作用，但能否减少ESRD等肾脏终点事件风险尚缺乏证据。
纠正血脂紊乱
保持健康生活方式是维持健康血脂水平、控制血脂紊乱的重要措施，主要包括：减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄取，增加n-3脂肪酸、膳食纤维、植物固醇/甾醇的摄入，减轻体重（如有指征），增加体力活动，降脂的目标胆固醇小于4.5mmol/L，低密度脂蛋白小于2.5mmol/L（若合并动脉粥样硬化性心血管疾病者，则应控制在1.8 mmol／L以下），甘油三酯小于1.5mmol/L，高密度脂蛋白大于1.1mmol/L，可以选用他汀类降脂药物；若胆固醇仍不能达标，则联合其他降脂药物（如依折麦布）。LDL-C达标后，甘油三酯水平仍高，可在他汀类药物基础上选用贝特类药物。
有关DKD患者降糖药物的特性以及根据eGFR水平调整药物用量的调整见图1、2，具体应用原则可参照相关的糖尿病临床实践指南。
▲图1 糖尿病肾脏病患者选择降糖药物时的特性参考
注：SGLT2i 钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP-1 RA 胰高糖素样肽-1受体激动剂；DPP-4i 二肽基肽酶4抑制剂；CKD 慢性肾脏病；ASCVD 动脉粥样硬化性心脏病；a一级和二级研究证据证实获益；b二级证据证实获益；c药物具有特异性
▲图2 肾功能eGFR<45 ml·min-1·（1.73 m2）-1时降糖药物剂量的调整建议
注：eGFR 估算的肾小球滤过率；SGLT2i 钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP-1 RA 胰高糖素样肽-1受体激动剂；DPP-4i 二肽基肽酶4抑制剂；a SGLT2i降糖效力随着肾功能下降而降低，但有心身获益的证据；b度拉糖肽、利拉鲁肽、司美格鲁肽在大型心血管临床结局试验中已证明其心血管获益；c达格列净（10 mg、1次/d）被批准应用于eGFR为25~<45 ml·min-1·（1.73 m2）-1的情况；d不推荐eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1 时作为降糖药物，心力衰竭并eGFR<20 ml·min-1·（1.73 m2）-1 时不推荐使用。
本期供稿专家
王念华
肾内科 副主任医师
坐诊时间：每周六全天
诊室位置：门诊二楼南侧慢性病诊疗区5号诊室
咨询电话：0393-6163219
编辑：宣传科
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