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濮阳市城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构服务协议 (征求意见稿)

濮阳市城镇职工基本医疗保险

定点医疗机构服务协议

(征求意见稿)

 

 

 

 

 

 

 

 

濮阳市医疗保障局

年  月

 


 

 


 

甲方:

法定代表人或委托代理人:

地址:

邮政编码:

联系电话:

 

 

 

 

 

乙方:

法定代表人:

地址:

邮政编码:

联系电话:

定点编号:

 

 

 

为保障我市城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)、生育保险和离休干部参保人员的合法权益,维护医保基金安全,促进医保制度可持续发展,根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中办发〔2020〕5号)、《国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保办发〔2018〕21号)、《濮阳市人民政府关于印发<濮阳市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法>的通知》(濮政〔[2011〕84号)、《濮阳市职工生育保险实施细则》(濮阳市人民政府令2009年第2号)等法律法规及相关政策,经甲乙双方协商,就城镇职工基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一章  总  则

第一条 甲乙双方应当认真贯彻国家、省、市以及本地基本医疗保险、医疗卫生、药品监督、价格和医改等相关规定,保证参保职工享受基本医疗保险服务。

第二条 乙方提供医疗服务的对象包括:市本级参保职工、异地就医的参保职工、市本级生育保险参保职工、市直离休干部。

第三条 甲方确定乙方为参保职工提供医疗服务的范围有:

(一)城镇职工基本医疗保险:1、门诊(   );2、住院(   );3、住院重特大疾病( );4、门诊重症慢性病(   );5、门诊重特大疾病(  );6.门诊特定药品();7、家庭病床(   );8、康复治疗(   )。

 (二)生育保险:1、生育门诊(  );2、生育住院(   )。

(三)离休待遇保障:1、门诊(   );2、住院(   )。

乙方所提供的医疗服务应当符合卫生健康行政部门许可的诊疗科目和执业范围。

第四条 甲乙双方应当依照国家、省、市及本地有关的政策法规,正确行使职权。双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况,举报或投诉对方工作人员的违法违规行为,向对方提出合理化建议。

甲乙双方应当明确参保职工的投诉渠道并公布,对参保职工维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况并予以处理。

第五条 甲方应及时向乙方通报医保法规政策和管理制度、操作流程的变化情况,组织乙方开展与医保管理有关的培训,接受乙方咨询,按协议约定向乙方拨付应当由医保基金支付的医疗费用。

第六条 乙方应当建立健全医保管理服务部门,明确院级领导分管医保工作,配备专(兼)职管理人员,严格履职尽责,做好医保管理工作,为参保职工提供合理必要的医疗服务。

协议履行期间,乙方属法定代表人由党政机关或国有企业任命的定点医疗机构,发生机构合并或分离、法定代表人、名称或地址其一发生变更的,应在批准变更之日起20个工作日内,持变更证明原件及相关材料;乙方属其他定点医疗机构的,发生合并或分离、法定代表人、名称或地址等任何一项发生变更的,本协议自动终止,乙方应按照有关规定及时申请定点服务。

协议履行期间,乙方的所有制形式、医疗机构类别、医疗机构级别、诊疗科目、床位数、主要医疗设备设施、银行结算账户、医疗保险管理服务部门负责人等发生变化时,应在批准变更之日起10个工作日内,向甲方提供相关材料申请变更。经甲方核实后,双方协商是否改签、延续、暂停或终止本协议,否则甲方有权单方终止本协议并拒付各项医保费用。

第七条 甲方应当采取多种方式向社会开展医疗保险宣传,乙方应当在本机构的显要位置悬挂定点医疗机构标牌,公布监督举报电话,并向参保职工宣传医疗保险政策、就医结算流程及医疗服务内容等。甲乙双方应当为参保职工提供相关的咨询服务。

第八条 甲方建立并及时维护本地为参保职工提供基本医疗保险服务的医生(师)信息库,对纳入医生(师)库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用,甲方予以支付。乙方应及时向甲方提供医生(师)信息,并对医务人员开展医疗保险政策培训。

第九条 甲方通过城镇职工医保监控系统等方式对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行智能审核和实时监控,定期或不定期开展监督检查,并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。

乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保职工病历、处方及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料,甲方应当予以保密。乙方应确保向甲方提供的资料和传输的医疗费用数据真实、准确、完整。因提供不实资料、传输虚假或错误数据产生的经济和法律责任由乙方承担。

第十条 甲方可基于监督检查结果,对乙方的违约行为进行处理。根据乙方违约情节和性质的轻重,依据有关规定和本协议约定,采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等相应方式处理。同时,对已支付的违规医保费用予以追回。

第二章 诊疗服务

第十一条 乙方应严格遵循医保和卫生健康行政部门有关规定,按照医疗服务质量管理与控制指标的要求,为参保职工提供合理检查、合理治疗、合理用药服务。

第十二条 乙方应建立完善的内部审查制度,参保职工就医时(包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等),乙方应当对其身份与社会保障卡等就医凭证进行核验,发现证件无效、人证不符的,不得进行医疗保险费用结算。如非甲方授权,乙方不得以任何理由收集、滞留参保职工社会保障卡(或其他就医凭证)。有骗保嫌疑的,应当及时报告甲方。

乙方在收治本地住院病人时,应当书面告知参保病人或家属在住院3个工作日内到乙方所属的医保管理服务部门办理医保登记备案手续。乙方未履行书面告知义务,参保职工按20个百分点降低报销的费用由乙方承担。

乙方在收治异地转诊转院病人时,应当查验其转诊转院手续,手续不全的应当及时告知参保病人或家属,并协助其补办相关手续。参保病人或家属坚持直接住院的,应要求其签署知情同意书,并停止异地就医联网直接结算;乙方直接收治参保病人住院治疗,未要求其签署知情同意书,按20个百分点降低报销的费用由乙方承担。

乙方所属的医保管理服务部门应建立在院参保病人全程医保管理服务制度,对每位参保病人进行不少于两次的身份核验和医保管理服务并建立记录,记录情况与医保服务质量考核挂钩。省内、外异地就医的参保人员也应纳入乙方管理,对参保病人的身份进行核验并建立记录。

第十三条 乙方收治意外伤害参保职工住院时,首诊医生应如实书写医疗文书,详细记录受伤原因(有无其他责任人)、时间、地点、受伤部位等;未如实书写医疗文书造成医保基金损失的,承担相应的经济和法律责任。对于明确不属于医保支付范围的,乙方应告知参保职工,停止医保结算。对于需进一步确认的,待乙方所属的医保管理服务部门核实后方可纳入医保支付。

第十四条 乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准,不得推诿和拒绝符合住院条件的参保职工住院治疗;不得将不符合入院标准的参保职工住院治疗;不得要求未达到出院标准的参保职工提前出院或自费住院;为符合出院条件的参保职工及时办理出院手续,参保职工拒绝出院的,应当自通知其出院之日起,停止医疗保险费用结算。

第十五条 乙方应当为参保职工就医建立病历,病历书写规范,按照国家卫生健康行政部门的要求进行并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰,化验检查须有结果分析。

乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。

第十六条 乙方应当保证参保职工知情同意权。参保职工住院期间发生的药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等费用,须由参保职工个人全部负担的,以及使用实行最高限价的一次性医用材料,乙方应事先征得参保病人或其家属同意,并签字确认(无民事行为能力人、限制民事行为能力人等患者应当由其监护人签字确认)。

第十七条 参保职工住院期间,因乙方条件限制需到参保地其他定点医疗机构进行检查治疗时,乙方所属的医保管理服务部门应于检查治疗前为参保职工办理外检外治手续并登记备案,否则其医疗费用医保基金不予支付。

乙方应当充分利用参保职工在其他医疗机构所做的辅助检查结果,避免不必要的重复检查。

第十八条 乙方应当向参保职工提供医疗费用查询服务和费用清单,并承担解释责任。

第十九条 乙方应当建立健全双向转诊转院和转科制度,严格掌握参保地外转诊转院标准。参保职工在住院期间需院内转科治疗的,乙方不得中途办理出院结算手续。

确因医疗技术和设备条件限制,参保职工需转参保地外治疗的,乙方应按甲方相关规定办理。乙方属三级定点医疗机构、甲方指定的二级定点医疗机构或专科定点医疗机构的,方可办理参保职工异地转诊转院手续。

第二十条 乙方为甲方门诊重症慢性病、门诊重特大疾病等门诊特殊疾病病人提供医疗服务的,应按甲方特殊门诊疾病管理的相关规定,确定相应的科室、专职医生和临床诊疗指南,规范门诊特殊疾病医疗服务流程和标准,为参保职工提供门诊特殊诊疗服务。

第二十一条 乙方属甲方确定的康复定点医疗机构的,在收治新入院的康复参保职工后或预行康复的参保职工时,应在一周内将相关参保职工的临床表现,入院诊断,所需的大型医疗检查项目、治疗原则、康复计划(包括康复项目、部位、方法和疗程等)、预计康复治疗时间、目前康复评定和预后评估等相关情况形成书面资料留存备查。

乙方在收治需进行康复治疗的参保职工前,应认真核实其以往康复治疗情况,当次及以后在乙方发生的超出《河南省基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施目录(试行)》(豫人社医疗〔2016〕17号)规定的限定范围和支付标准的康复治疗费用,由乙方负担。

乙方应建立康复病人定期康复评定制度。康复治疗一个月时及出院前,须进行康复治疗效果评定,并形成书面评定报告;康复至一个月,康复评定治疗效果不佳的,须及时调整治疗方案;康复治疗至两个月,康复评定治疗效果仍不佳的,终止康复治疗并为其办理出院手续,否则甲方不予支付。

乙方非甲方确定的康复治疗定点医疗机构的,参保职工在乙方发生的超过两周以上的康复治疗费用,甲方不予支付。

第三章  药品和诊疗项目

第二十二条 乙方应当严格按照本省医疗保险、生育保险药品目录,医保诊疗项目、医疗服务设施、医用材料目录,以及甲方确定的支付标准,为参保职工提供合理、必要的基本医疗服务。超出目录和标准范围的费用,甲方不予支付。

乙方应当建立医保目录外项目使用分析评价制度,严格控制自费项目的使用比例,切实减轻参保职工个人负担。

第二十三条  乙方应当严格按照市医保局、药品监督、卫生健康行政部门的规定,购进、使用、管理药品和医用材料,及时调整药品供应结构,确保医保目录内药品的供应。

药品及医用材料应当保存真实完整的购进和使用记录,并建立真实、完整、准确的购销存台账。药品、医用材料的购进记录应当包含名称、规格、剂型(型号)、产地、批准文号、数量、价格等信息,确保其使用的可追溯性,甲方可以根据医保管理的需要调查了解上述信息。

第二十四条 乙方对参保职工用药应当遵循药品说明书,严格掌握目录内部分药品的限定支付范围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品说明书适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用,甲方不予支付。

乙方应当采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原则选择药品;药品目录中每一最小分类下的同类药品原则上不叠加使用。

第二十五条  乙方门诊处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;门诊重症慢性病按不超过30天或一个最小包装量的原则给药;原则上每张处方药品不超过5种。

第二十六条  参保职工出院时,乙方只能提供与疾病治疗有关的药品(限口服药和胰岛素类针剂),带药一般为7天量,品种不超过3种,特殊情况下(指出院时病情较入院时无好转或加重)带药不超过15天量,品种不超过5种。

第二十七条 乙方经药品主管部门批准生产和使用的院内制剂,医疗保障行政部门核定价格后,被列入省药品目录并批准有医保药品编码的,可纳入医保支付范围。

第二十八条 乙方应当加强药占比、诊疗项目占比、卫生材料占比等指标管理,严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。不得将特殊检查项目(如彩超、CT、MRI等)等列为常规检查,不得将临床“套餐式”检验作为常规检查。

第二十九条  乙方应建立特殊药品、医用材料(含植入类医疗器械)和诊疗项目内部审批制度,按国家、省、市医保政策相关规定,严格掌握其适用范围,并保存相关使用记录。

第三十条 协议履行期间,乙方经卫生健康和医疗保障行政部门批准的新收费项目,应当按规定向甲方申请,并提交批准文件和有关材料,未经同意的,其费用由乙方负担。具体申请程序如下:

      1. 乙方向甲方提出增加诊疗项目或大型仪器设备使用的申请,并提供医疗保障行政部门印发的收费价格标准文件和批准纳入医保支付。

      2. 甲方根据乙方的申请进行审核,对于乙方提供的资料,甲方有保密的义务;

      3. 甲方审核结果在10个工作日内告知乙方。甲方如同意乙方申请,按照医疗保障行政部门确定的支付标准支付。 

第三十一条 被确定为门诊特定药品使用的定点医疗机构,凡具有主治医师及以上职称的相关专业医师,经所在定点医疗机构推荐,报甲方备案后,确定为责任医师。责任医师负责为参保人员用药申请给予评估确认,同时协助参保人员办理有关(慈善)合作机构申请药品援助项目手续等;负责参保人员治疗各个阶段的医疗服务,包括诊断、评估、开具处方和随诊跟踪等。责任医师应根据临床治疗指南,原则上每2-3个月(病情稳定的可延长至6-12个月)对参保人员病情进行一次治疗评估,在门诊病历中详细记录评估结果及最新治疗方案,并妥善保管其影像学等资料备查。

第三十二条 定点医疗机构应为参保人员建立院内门诊病历。原则上应由参保人员本人自行到定点医疗机构取药,确因特殊原因,无法自行取药的,可由责任医师在申请表中填写一名代取药人,代取药人需在乙方备案后方可代为取药。

第三十三条 参保人员发生的医疗费用,属于个人负担部分由本人持社保卡或现金与定点医药机构直接结算;纳入报销部分由定点医药机构先行支付,每月汇总后向甲方申请结算。

第三十四条 乙方应确保门诊特定药品、重特大疾病相关药品供应。

 

第四章 医疗费用结算

第三十五条 乙方应当按照省、市和本地医疗服务项目和价格标准等规定进行收费。未经医疗保障行政部门和卫生健康行政部门批准的项目不得收费,不得套用、提高收费标准或分解收费。

甲乙双方对某些项目(含药品)经协商谈判确定医保支付标准的,按谈判确定标准支付。

对乙方提供的实行市场调节价的医疗服务,甲方应综合考虑医疗服务成本以及社会各方面承受能力等因素,与乙方谈判合理确定医保支付标准。

第三十六条 乙方应按照医保相关规定为参保职工即时结算医疗费用。参保职工在乙方就医结算时,只需交纳按规定应当由参保职工个人承担的费用,乙方应当开具专用票据。其余费用由甲方按本协议向乙方支付。乙方在收治住院参保病人时,住院押金最高不得超过本人住院费用的50%(不含起付标准和自费费用)。参保人员经急诊抢救无效死亡的,其因急诊发生的门诊费用视同住院按规定报销。

乙方为符合出院条件的参保职工办理出院手续后,应确保城镇职工大病保险费用与基本医疗保险费用同步即时结算,各项费用结算手续应在24小时内完成。无特殊情况,乙方不得要求参保职工全额现金结算医疗费用。乙方开展异地就医联网结算服务的,无正当理由不得拒绝异地参保职工即时结算费用。

第三十七条 乙方应当在每月5日至10日(遇节假日顺延)将上月参保职工的结算信息和医疗费用结算申报汇总表等资料报甲方,并按医保规定留存相关资料备查。

      乙方应确保参保职工各项结算资料真实、完整。相关结算资料应按照甲方及有关要求认真整理、及时归档,并保存10年以上。

第三十八条 甲方可通过智能审核、人工复审和组织第三方专家评审等方式对乙方申报的医疗费用进行审核。甲方通过智能审核、人工复审等方式发现乙方申报费用有不符合医保支付规定的,应当及时告知乙方并说明理由,乙方应当及时向甲方做出说明。逾期不说明的,甲方可拒付有关费用。甲方通过组织第三方专家评审发现乙方申报费用有不符合医保支付规定的,甲方可直接拒付有关费用。

甲方可采取随机抽查的方式对乙方申报的医疗费用进行审核。对抽查中查实的违规费用,甲方可按抽查比例放大后予以拒付。

     第三十九条 甲乙双方应严格执行本地医保费用结算的有关规定,在总额控制的基础上,甲方可实施总额预算付费、按病种付费、按床日付费、按人头付费、按定额付费、按项目付费等付费方式向乙方支付医疗费用。

第四十条 甲方根据本地医保基金收支预算情况,按照有关规定对乙方本年度医保付费实行总额控制。具体控制额度甲、乙双方另行签订补充协议。补充协议签订前,甲方可暂按照乙方上年度控制总额,确定每月支付额度,按月向乙方预付。

甲方可将乙方的年度控制总额分配到月使用,确定每月支付额度,按月与乙方结算。乙方申报费用在月份额度内的,甲方按规定支付;超出月份额度的,超出部分甲方暂缓支付,年末根据考核结果予以清算。

甲方可将其他地区参保职工在乙方联网结算的费用(异地费用)纳入总额控制的范围。

第四十一条 乙方应落实首诊负责和分级诊疗制度。

第四十二条 实行按项目付费的,甲方根据收费标准和乙方提供的医疗服务数量,按规定向乙方支付费用。

第四十三条 甲方应严格按照协议管理,及时拨付定点医疗机构结算费用,不得无故拖欠定点医疗机构结算费用。甲方对乙方申报的医疗费用,甲方审核认定后,按付费方式规定计算应支付金额,并在15个工作日内向乙方拨付应付金额的90%,剩余10%作为质量保证金。遇特殊情况需进一步核实的,可暂缓支付。保证金在次年9月31日前根据考核结果返还。

第四十四条 甲方按照本协议,将向乙方结算的医保费用支付到乙方对公账户。

(户名:                           ,开户行:                                          ,账号:                                              )。

第四十五条 乙方应严格执行国家制定的医院财务制度和医院会计制度,规范财务管理。不得将医务人员工资和奖金与其业务收入直接挂钩。被甲方拒付或扣除的医保费用,应及时作冲账处理。

第四十六条 参保职工与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的,乙方应当及时报告甲方。在医疗纠纷处理未完结之前,相关医疗费用甲方暂不予支付。经鉴定确认乙方有责任的,乙方责任范围内及后续治疗医疗费用甲方不予支付。

第五章 药品集中采购和使用试点扩围

第四十七条 甲、乙双方应认真贯彻执行国家、河南省、濮阳市有关药品集中采购和使用相关规定,保证参保人员按规定享受药品集中采购和使用医保待遇。

第四十八条 乙方应通过濮阳市药品和医用耗材集中招标采购平台采购中选药品,并按规定实行零差率销售,严禁“二次议价”。

第四十九条 中选药品的药品采购款结算采取乙方与配送企业结算的方式。

为保证乙方与配送企业及时结算药品采购款,建立医保基金预付制度。甲方在购销合同签订后15个工作日内,从医疗保险统筹基金中按中选药品合同约定采购总金额的50%(濮阳市集中带量招采按中选药品合同约定采购总金额的30%)预付给乙方,作为乙方向企业支付药品采购款的周转资金,专款专用、专账管理。

已开展医保基金结算预付制的,甲方可在预付医保基金中明确用于向企业支付药品采购款,不再单独拨付预付基金。

第五十条 乙方作为药品采购款结算第一责任人,使用医保预付基金按购销合同规定及时与配送企业结算中选药品采购款,从收货验收到支付药品采购款不得超过30日。

第五十一条 合同周期内,甲方应按规定及时向乙方支付包括中选药品费用在内的医疗费用。

乙方在收到甲方拨付的医疗费用后,应及时补足已使用的医保预付基金。合同周期结束后1个月内乙方将中选药品预付金本金及利息全额返还甲方指定的医疗保险基金账户。

第五十二条 乙方要畅通进院渠道,不得以费用控制、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的合理使用。

在保证合理治疗前提下,乙方及时将中选药品纳入药品处方集和基本用药供应目录,确保优先使用中选药品。

第五十三条 乙方在确保完成约定采购量的前提下,可通过河南省公共资源交易中心医药采购平台采购其他价格适宜的品种。采购量完成后,仍应优先使用中选药品,原则上合同周期内中选药品采购量不低于同通用名非中选药品采购量(濮阳市集中带量招采合同周期内同通用名非中选药品采购量不高于药品采购量的30%。)

第五十四条 乙方要加强医师和药师的宣传培训,保障患者用药安全。

乙方应按照《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》、临床诊疗规范及药品临床应用指南,规范医师用药行为。

乙方应加强药师在处方调剂审核中的作用,严格处方审核和处方点评,组织开展药品临床综合评价,促进优先选用中选药品,促进科学合理用药。

第五十五条 对使用中选药品可能导致患者用药调整的情况,乙方要做好临床风险评估、预案制定和物资储备,开展用药情况监测及应急处置,并对患者做好解释说明。

第五十六条 乙方应将中选药品使用情况纳入本单位医务人员绩效考核,并制定具体考核办法。

第五十七条 甲方应深化医保支付方式改革,在医保基金总额预算管理基础上,完善“结余留用、合理超支分担”的激励约束和风险分担机制,推动乙方优先使用中选药品。

在制定2020年度医保基金总额控制额度时,对合理使用中选药品、履行购销合同、完成集中采购药品用量的医疗机构,不因中选药品费用下降而降低当年总额预算额度。对实行按病种、按床日、按疾病诊断相关分组等付费方式使用中选药品的,不因药品费用下降而降低2020年度医保付费标准。

乙方因使用中选药品降低医疗成本,形成总额预算额度或按病种、按床日、按疾病诊断相关分组等医保付费标准结余的,全部留给乙方。 

第五十八条 对高血压等门诊重症慢性病使用中选药品,不调整该病种当年统筹基金支付限额。

第五十九条 甲方按照“按月监测、年度考核”的方式,对乙方执行国家药品集中采购和使用情况进行考核。乙方要加强信息监测,对中选药品的采购、回款、使用,以及同通用名未中选药品和同类可替代药品的采购等情况进行动态监测,并按要求向甲方报送相关数据。

第六十条 采购周期内,乙方违反药品集中采购和使用相关规定及本协议的,甲方在《服务协议》基础上,按照以下约定进行处理:

(一)乙方中选药品处方量明显下降,或者同一通用名非中选药品采购量高于药品采购量的30%的,甲方给予约谈、限期整改。

(二)乙方未按购销合同约定采购量完成中选药品采购的,甲方给予约谈,并从2020年年终结算额中进行扣减。

(三)乙方未按规定及时结算药品采购款的,逾期3个月内的,甲方给予约谈、限期整改;逾期3-6个月的,甲方暂停医疗保险费用结算,并全部或部分扣除服务质量保证金;逾期6个月以上的,甲方中止服务协议。

(四)纳入医保医师数据库的乙方人员,违反药品集中带量采购和使用相关规定的,视情节给予暂停或取消其医保医师资格。

对违反社会保险基金管理等法律法规的,可向有关行政部门提出行政处罚建议,涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。

第六十一条 甲方有权向社会通报乙方执行濮阳市药品集中带量采购和使用情况。

 

第六章 医疗服务监管

第六十二条 双方应当充分利用城镇职工医保监控(含审核)系统(以下简称“监控系统”)监管医疗服务。监控系统发现乙方界定清楚的违规行为,甲方可直接通过监控系统进行处理;甲方发现违约疑点时,应及时反馈至乙方,乙方应当及时处理,不得影响参保职工结算。

第六十三条 甲乙双方按照国家、省、市和本地的相关规定,共同管控医保医疗服务,确保医疗费用的增长速度与社会经济发展水平以及医保基金安全相协调。

第六十四条 甲方或受甲方委托的具备资质的机构可定期、不定期对乙方执行医保政策和履行医保服务协议情况进行监督检查,乙方应当予以配合,并准确完整提供医疗服务有关的材料和数据。乙方为异地参保职工提供联网结算医疗服务的,甲方应实施监督检查,乙方的违约行为按本协议相关条款处理。

第六十五条 乙方应加强内部科室和医务人员的管理,制定费用管控具体措施,促使其提供合理诊疗服务,不得采用“开单费”等不当激励方式,严防过度医疗。

第六十六条 乙方应对医疗服务成本进行严格管理,严控服务不足,保证服务质量和参保人利益,不得因指标管控推诿拒收病人;不得将超过指标控制的医疗费用转嫁给参保职工自费。

第六十七条 乙方应当加强医疗费用重点指标的管控。

1、转诊转院率不得超过8%;(仅限乙方为具备转诊转院资格的三级定点医疗机构或甲方指定的专科定点医疗机构)

2、大型设备检查阳性率应达到60%;

第六十八条 甲方建立参保职工满意度评价制度,对乙方提供医保服务的态度、技术水平和医疗费用等进行综合评价。参保职工满意度可由甲方委托第三方进行。

第六十九条 甲方根据医保政策和本协议的约定对乙方进行定期或不定期考核,考核结果与本年度质量保证金返还、年终清算、次年总额分配、分级管理和协议续签等挂钩。甲方对乙方提供的异地就医联网结算服务与本地就医服务一并进行年度考核。

第七十条 甲方可对乙方的医疗服务违约行为、医疗费用的对比分析情况、医保考核结果等向相关部门、参保单位、参保职工和公众媒体等进行通报。

第七章 信息系统

第七十一条 乙方应当指定部门及专人负责医保信息管理,明确工作职责,合理设置管理权限,并将专职管理人员名单报甲方备案。甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。

第七十二条 乙方应当按本统筹地区医保信息系统的技术和接口标准,配备医保联网相关的设施设备,并按甲方要求实现与医保信息系统及时、有效对接。乙方与甲方连接的信息系统在与其他外部网络联网时要采用有效的安全隔离措施,保证乙方的网络与互联网物理隔离。乙方因升级、硬件损坏等原因重新安装本地系统时,须到甲方备案,并经甲方指定部门重新验收后方可与医保信息系统对接。

未经甲方批准,乙方不得擅自将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。

第七十三条 甲方按照国家、省、市要求建立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用材料,以及疾病病种、医疗机构基本情况、医保医师、医疗设备等基础数据库。基础数据库内容涉及乙方的,乙方应当准确真实提供。

第七十四条 甲方更新的医保数据库应及时通知乙方,乙方应当及时更新维护本地系统。乙方的基本情况、医保医师、医疗设备设施、药品和医用材料等新增、变更信息应及时维护至甲方信息系统。

第七十五条 甲方建立城镇职工医保监控系统,乙方信息系统应有效与之对接,配合甲方及时将医保智能监控(或审核)规则嵌入医院信息系统。设定智能监控(或审核)规则时,甲方应在一定范围内征求乙方的意见,规则确定后要告知乙方。

第七十六条 乙方应当建立医生(护理)工作站,保证医嘱(护理)记录的可追溯性。甲方的医保结算系统、城镇职工医保监控系统延伸到乙方的医生工作(护理)站和药品、医用材料、试剂等购销存管理系统时,乙方应当予以配合,不得拒绝。

第七十七条 乙方确保向甲方传输的参保职工就医、结算及其他相关信息真实准确,不得人为篡改作假。参保职工发生的医疗服务和费用数据应实时传输至甲方信息系统,最迟应在医疗服务行为发生后24小时内上传。未按时传输的乙方应当说明原因,否则甲方可拒付相关费用。

第七十八条 甲乙双方应当严格遵守国家、省、市及本地信息系统安全管理的相关规定,制定信息安全管理制度并有效执行。双方应协调做好医保信息系统的安全工作,保障网络畅通、系统稳定运行,确保数据传输高效、参保职工结算方便快捷,保证参保职工基本信息和结算信息的完整性、准确性和安全性。双方不得随意泄露参保职工参保就医信息。

第七十九条 甲乙双方应当制定应急预案,任何一方的信息系统出现故障并影响到参保职工就医的,须及时通知对方且启动应急预案。因信息系统故障暂时不能结算的,乙方应做好解释工作,待故障排除后再行结算。如故障导致长时间无法结算的,乙方可实行手工结算,甲方应当予以支持。

 

第八章    生育保险管理

    第八十条 乙方被确定为生育保险定点医疗机构的,应严格按照相关规定做好生育保险工作,如有新政策新规定将另行通知。

    第八十一条 乙方应制定生育保险管理的具体措施,指定专人负责生育保险的管理工作。在职工生育住院时认真核对审查其身份证或社会保障卡、生育服务证或实施计划生育手术证明等证件;发现就诊者所持证件与身份不符、生育服务证信息与实际生育情况不符时,应拒绝记帐,将其证件复印留存,并及时通知甲方。

第八十二条 乙方应为参保人员提供申领其他生育保险待遇所需的资料。

 第八十三条 生育保险结算:乙方应主动核对参保职工身份证、生育服务证、医学出生(死亡)证明或计划生育手术证明等相关证件,并将复印件存入结算档案。

第九章  离休干部医疗保障

第八十四条 乙方应完善离休干部优诊制度,设立离休干部优诊室,建立离休干部就诊绿色通道,指定专人负责离休干部的导诊、院内转科、特殊检查治疗和联系等各项服务工作,确保离休干部就医“五优先”,即优先挂号、优先交费、优先检查、优先取药、优先诊治。

第八十五条 乙方应建立有离休干部住院巡查制度。在离休干部住院治疗期间,每周至少巡查1次,并留存完善的巡查记录。

第八十六条 乙方应在离休干部住院时认真核对审查其身份证、《濮阳市医疗、生育保险参保住院人员身份确认表》,发现就诊者所持证件与身份不符时,应拒绝登记,扣留证件,并及时通知甲方。

第八十七条 乙方对离休干部要做到因病施治、合理检查、合理用药,离休干部门诊就医,经治医生开具用药量一般不超过15日,严禁“搭车开药”或串换药品。对弄虚作假、冒名顶替及违反基本医疗保险规定的行为,甲方将按有关规定严肃处理。

第八十八条 乙方应及时为经治疗达到出院标准的离休干部办理出院手续,严禁故意拖延出院时间,恶意增加医疗费用;离休干部拒绝出院的,乙方应及时将有关情况通知甲方。

第十章 违约责任

第八十九条 甲方有下列情形的,乙方可要求甲方纠正,或提请医疗保障行政部门督促甲方整改:

1、未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况的;

2、未按本协议规定进行医疗费用结算的;

3、工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的;

4、其他违反基本医疗保险法律、法规的行为。

第九十条 乙方有下列违约情形但未造成医保基金损失的,甲方可对乙方作出约谈、限期整改等处理:

1、未按本协议要求落实管理措施的;

2、医疗费用异常增长过快的;

3、未按甲方要求及时、真实准确、完整提供纸质或电子资料的;

4、未保障参保职工知情同意权,不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资料或不履行知情同意手续的;

5、未及时处理参保职工投诉和社会监督反映问题的。

第九十一条  乙方有下列违约情形之一的,甲方可要求乙方限期整改,视其情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用和暂停协议等处理;并结合年终考核结果扣除相关质量保证金。

1、未有效核验参保职工医保就医凭证,造成被他人冒名顶替就医的;

2、发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用的;发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的;

3、未经甲方核准擅自使用新增诊疗项目,并纳入医保基金支付的;将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用,申请医疗保险结算,套取基金支付的;

4、超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务;将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构,并以乙方名义开展医疗服务;为无医疗保险结算资格的医疗机构提供结算的;

5、挂床住院、分解住院,将不符合入院指征的参保职工收治入院;

6、违反用药管理规定,超限定使用范围及适应症用药,无指征超疗程或超剂量用药等,药品收费违反有关规定的;

参保职工出院带药超量,带检查或治疗项目出院的;未建立药品、医用材料进销存台账或台账不能做到账账相符、账实相符的;医保药品库、诊疗目录库对照管理混乱的;未按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等规定书写医疗文书的;

7、乙方提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等不吻合,或与实际使用情况不一致的;拒绝为符合刷卡条件的参保职工刷卡就医,或拒收、推诿病人,减少服务或降低服务标准将未达到出院标准的参保职工办理出院的;要求参保职工在住院期间到门诊或另设自付账号交费;收费印章与基本医疗保险定点医疗机构名称不相符的;

8、信息系统未达到甲方要求,未按照甲方提供的接口规范进行程序开发和改造的,或未按要求上传医保数据的;

未经甲方允许,随意修改服务器和网络配置或擅自修改HIS收费系统中关于医疗保险相关数据的;未按照病种结算适用范围及认定标准进行上报,造成结算标准偏高的情况;

9、以医保定点名义从事商业广告和促销活动,诱导医疗消费的;不配合甲方监督、管理,不及时按甲方要求提供医疗服务相关资料;乙方的所有制形式、医疗机构类别、医疗机构级别、诊疗科目、床位数、主要医疗设备设施、银行结算账户、医疗保险管理服务部门负责人等发生变更,未按本协议约定向甲方履行相关手续的;

10、其他造成医疗保险基金损失的行为或违反本协议约定的行为。

第九十二条 乙方发生以下违约行为的,一律解除服务协议,3年内不得申请医保定点。对未支付的违规费用予以拒付、已支付的违规费用予以追回,并扣除当年全部质量保证金。

通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式,虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的;

为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的;

协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;

被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的;

拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的;

其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

第九十三条  纳入医保医师库管理的乙方医务人员,在医疗服务过程中严重或多次违反医保规定的,甲方可依据情节暂停或终止其医保结算资格。对查实具有骗取医保基金等规违行为的乙方医师,甲方视情节严重程度给予其停止1-5年医保结算资格的处理。

第九十四条 在协议履行期内,乙方某科室有两名及以上医务人员被甲方暂停或终止购买其提供的医疗服务,甲方可暂停或终止购买该科室提供的医疗服务。

对于甲方暂停或终止购买乙方科室或医务人员的医疗服务,乙方有权申请甲乙双方认可的第三方进行评审。

第九十五条 甲方发现乙方医疗费用指标异常,高于本协议第四十九条约定的,根据异常程度,可约谈乙方、要求乙方书面解释、发出整改通知、进行通报、暂停支付医保费用等处理。

第九十六条 乙方违反相关行政处罚规定的,医疗保障行政部门对其进行行政处罚;涉嫌违法犯罪的,由医疗保障行政部门及时移送司法机关,依法追究其刑事责任。

第十一章  附  则

第九十七条 协议执行期间,国家法律、法规和政策有调整的,国家、省医保部门出台新的定点医疗机构服务协议范本或新上线信息系统有新的经办管理要求,本协议内容需要调整完善的,经甲乙双方协商同意,签订补充协议,效力与本协议相同。

第九十八条 乙方经主管部门批准暂停服务的,应当在批准之日起30个工作日内,向甲方申请保留服务协议,经批准同意,可暂停医保服务协议6个月。 超过6个月未恢复正常服务的,双方自动解除医保服务协议;待乙方恢复正常服务后,按规定重新申请协议定点。

第九十九条 有下列情形之一的,本协议终止。

1、双方协商一致的;

2、乙方停业或歇业(特殊情况报备经甲方核实的除外);

3、因不可抗力致使协议不能履行的;

4、协议期满,非甲方原因未与甲方续签协议的;

5、法律、法规及省、市医保政策规定、本协议约定的其他情形。

协议履行期间,双方需终止协议的,应提前30天通知对方(协议明确立即终止的除外)。终止、解除、缓签协议的,甲乙双方应共同做好善后工作,保证参保职工正常就医。

第一百条 甲乙双方在协议履行过程中发生争议的,可通过协商解决。双方协商未果的,可以要求统筹地区医疗保障行政部门进行协调处理。对协调处理结果不服的,可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第一百零一条 本协议有效期自    年    月    日起至    年    月    日止。协议期满后,因甲方原因未签订新协议前,原协议继续生效。

第一百零二条 本协议一式三份,甲乙双方签字盖章后生效,甲、乙双方各执一份,另一份送市医疗保障行政部门存档。本协议的最终解释权归甲方所有。

 

附件:相关术语的参考解释

 

甲方(签章):                                    乙方(签章):

 

法人代表或委托代理人:              法人代表:

 

 

年   月   日                                年   月   日

 

附 件:

相关术语的参考解释

1.重复收费。病人在使用某一诊疗项目(含药品)后,反复多次收取该诊疗项目(含药品)的费用。

2.分解收费。将某一诊疗项目的费用分解成多个收费项目进行收费。

3.虚记多记医疗费用。将未施行的检查治疗项目或药品记入基本医疗保险结算,清单记录的检查项目和药品费用与医嘱或病人实际使用情况不符。

4.套用收费标准。因某一诊疗项目本身无收费标准,而使用其他收费项目标准进行收费的。

5.提高收费标准。因某一诊疗项目本身有收费标准,未经价格主管部门批准擅自提高收费额度进行收费的。

6.推诿拒收病人。以床位、病情等为由,违反临床诊疗规范,拒绝收治参保病人(尤其是重病人),或者是提前为病人办理出院或不符合规定的转诊转院。

7.伪造医疗文书。利用参保职工信息,伪造或者编造病情证明、病史记录、处方、检查单、票据、医药费用单据等。

8.医保医师。是指具有执业医师或执业助理医师资格,在医保定点医疗机构注册、执业,经医疗保险经办机构考试准入、登记备案、并购买其为参保职工提供医疗服务的医务人员。

9、挂床住院。是指没有办理请假手续,现场稽查时住院病人不在医院接受治疗的;每日晚上八点到次日上午八点期间,现场稽查时住院病人不在医院住宿的;入院24小时内,病历资料中缺住院病人入院记录、首次病程记录、长期医嘱以及临时医嘱等项目中任意一项的;住院病人住院期间无固定床位的,或与主管医生、护士及病人提供的床位号不符的;病人入院后,定点医疗机构在72小时内未及时将病人相关信息登记上传至医保信息系统,或定点医疗机构虽上传住院病人信息,但现场核实查无此人的;病人已经出院,定点医疗机构无正当理由未能及时办理出院手续的;病人住院期间回家休养的;参保病人床头柜内无正常所需的日常生活用品;病人住院期间,现场稽查当日未发生药品、检查、治疗费用的;病人住院费用中仅有检查费用、药品费用,而无其他相应住院项目费用的;病人住院期间,请假次数超过3次(精神病人每周请假次数超过2次的)或累计请假时间超过2天的;住院科室一天中请假人数超过该科室住院总人数的五分之一或住院总人数在五人以下请假超过两人的,超出部分视同挂床病人。

 


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