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濮阳市人民医院医疗保险管理手册

濮阳市人民医院常用电话

医院总值班:6162238   院      办:6162115

医  保  科:6162631   门 诊 收费:6162133

急诊服务台:6162120   住 院 登记:6162476

门诊服务台:6162173  信息化管理科:6162019

目录

第一章 医疗保险政策及有关规定

一、城镇职工医疗保险

二、城乡居民医疗保险

三、跨省异地就医人员住院医疗费用直接结算须知

第二章 医疗保险内部管理办法及规定

一、严格执行医疗保险政策及有关规定,加强医疗管理

二、常见违规医疗保险行为

三、处罚办法

第三章 参保患者入院及报销须知

一、入院须知

二、出院报销须知

 

 

第一章 医疗保险政策及有关规定

一、城镇职工医疗保险

城镇职工基本医疗保险统筹基金,主要用于参保职工在规定的基本用药目录和诊疗范围内发生的药品、诊疗费用的支付,按省直三个目录信息库的规定报销。

(一)报销标准:

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退休职工按以上报销比例增加5%。

(二)二次住院起付标准:

1、参保人员在一个医疗保险年度内第二次及以上住院的,起付标准按以上标准的50%执行。

2、因同一种疾病在一个医疗保险年度内二次住院,油田职工间隔15日内,濮阳市 、县(区)职工间隔30日内的,第二次住院不再负担起付标准。

3、跨医疗保险年度住院的,起付标准按一次住院计算。

(三)其他政策:

1、床位费报销标准为每日每床41元。

2、门诊处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;门诊重症慢性病按不超过30天或一个最小包装量的原则给药;原则上每张处方药品不超过5种。

3、出院带药一般为7天量,带药品种原则上不超过3种。特殊情况下(指出院时病情较入院时无好转或加重)带药不超过15天量,品种不超过5种。


城镇职工出入院报销流程

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二、城乡居民医疗保险

(一)城乡居民基本医疗保险(市级三级医院):

1、住院起付标准1200元;14周岁以下(含14周岁)参保居民起付标准减半;参保居民年度内在县级及其以上医院第二次及以后住院,起付标准减半。

2、住院报销比例1200-4500元50%;4500元以上70%。

3、年度内最高支付限额为15万元。

4、生育医疗待遇,住院医疗费实行定额支付。定额标准为:自然分娩600元,剖宫产1600元。病理性产科住院按基本医疗保险报销。

5、新生儿医疗待遇。新生儿出生当年,筹资时尚未出生,错过缴费时限而未能参保的分娩婴儿,随参加居民基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。

6、转诊转院,到市级及以上医院住院的,应在住院之前或住院当日回县开转诊证明(急诊除外),否则报销比例降低20%。(华龙区、高新区不需要开转诊证明,但必须在住院当日到医院医保科办理网上转诊手续。)急诊住院需在三日内到住院登记处办理网上转诊手续。

7、鼓励和引导参保居民利用中医药服务。住院费用在起付线以上的中医药服务报销比例提高5%。

8、重特大疾病医疗待遇。重特大疾病现病种统一、待遇统一、流程统一。

9、门诊慢性病不设起付标准,报销比例为65%。

(二)城乡居民大病保险:

城乡居民大病保险起付线为1.5万元。参保居民一个保险年度内住院累计发生的合规自付医疗费用超出起付线以上部分由大病保险资金按比例分段支付。分段报销比例为:1.5万元-5万元(含5万元)支付50%;5万元-10万元(含10万元)支付60%;10万元以上支付70%,封顶线40万元。

(三)城乡居民困难群众补充保险:

困难群众住院医疗费用城乡居民医保、大病保险按规定报销后,个人累计负担的合规医疗费用由大病补充保险按政策报销。大病补充保险的起付线为3000元,起付线以上分段按比例报销3000-5000元(含5000元)报销30%:5000-10000元(含10000元)报销40%10000-15000元(含15000元)报销50%15000-5000元(含50000元)报销80%50000元以上报销90%,不设封顶线。

(四)其他政策:

1.床位费报销标准为每日每床41元。

2.乙类项目先自付一定比例(具体参考《三大目录》),然后按比例报销;特殊检查、特殊治疗、输血费用和一般卫生材料等先自付20%,然后按比例报销;安装的人工器官、内置支架及内置导管等特殊材料,最高支付标准以内的费用自付20%,然后按比例报销,超过最高支付标准以上的费用按自费处理。

3.门诊处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;慢性病需长期服药者不得超过15日用量或一个最小包装量;濮阳市、县(区)门诊重症慢性病和门诊重特大疾病(有慢性病本)及油田门诊重特大疾病(限肿瘤靶向药物)不超过30日用量。一张处方原则上仅限治疗一种疾病,且药品不超过5种。

4.病人出院时需要继续用药的,出院带药一般为7日量,特殊情况最长不超过15日量。

5.河南省外农保,直接在住院处现金结账,打印汇总清单,复印病历后回当地报销。(或咨询参保当地政策)


城乡居民出入院报销流程

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三、跨省异地就医人员住院医疗费用直接结算须知

1.患者需在住院前在参保地已办理过异地就医登记备案手续,住院时持二代社会保障卡就医,出院时在我院可以直接结算。

2.我院工作人员在为异地医保患者办理入院登记时,须对其进行身份识别,确认相关信息,做到人卡一致。

3.患者在医院直接结算的住院医疗费用,将执行我省就医地的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围)。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行患者所在的参保地省份政策。

4.若因故需患者全额垫付医疗费用的,医保基金支付的费用回参保地按规定报销。

 

第二章内部管理办法及规定

一、严格执行医疗保险政策及有关规定,加强医疗管理

严格遵守国家和卫生部门颁布的有关医疗法律、法规、标准、制度和技术规范,严格执行河南省卫生物价部门制定的收费标准和服务项目,认真执行上级医疗保险政策及有关管理规定,严格掌握出入院标准,因病施治,合理检查,合理用药。

1.门诊管理

(1)严禁重复挂号、分解处方、分解发票等不规范医疗行为。

(2) 严格控制药物剂量,严禁大处方。每张处方不得超过5种药品。处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;慢性病需长期服药者不得超过15日用量或一个最小包装量:濮阳市、县(区)门诊重症慢性病和门诊重特大疾病(有慢性病本)及油田门诊重特大疾病(限肿瘤靶向药物)不超过30日用量。

(3)患者诊治时,严禁串换诊疗项目、药品和病种。

(4)严禁同一种药品(同一剂量)在一张处方同时出现,禁止同类或相似药品不合理配伍使用。

(5)严禁冒名顶替开药、治疗、检査。

(6)超范围使用医保限制药品应单独开方,并注明自费,发票盖加自费章。

(7)严禁超剂量用药,确因病情需要应在处方上注明、并签字。

(8)严禁用药与诊断不符、无诊断用药。

(9)门诊病历应项目齐全,病情描述清楚详细。严禁门诊病历用药与处方药品不符、门诊病历用药无用法和用量等不规范行为。

(10)门诊医生有义务告知病人及时办理转诊及医保住院登记等相关手续。

2.住院管理

(1) 首诊医师应参照国家卫生部制定的《病种质量控制标准》及有关标准收治住院患者,合理检査,合理用药、合理使用一次性卫生材料,缩短住院时间,降低次均费用。

(2)凡参保病人在办理住院手续时,住院处工作人员有义务及时告知并督促病人办理医保住院登记等相关手续。

(3)凡参保病人在办理住院手续时,主管医生和责任护士有义务及时告知并督促病人办理转诊及医保住院登记等相关手续。

(4)患者在住院期间,主管医生应认真核对患者身份,并及时填写身份确认表和转诊证明。若发现有冒名顶替者,应及时通知医疗保险管理科处理,同时告知患者不能报销。

(5)严禁虚假诊断、出示假报告单、冒名顶替、办理假住院、挂名住院、分解住院及有意压床等行为。

(6) 参保人员住院床位费标准为普通床位(每日床41元),安排超标准床位时,应征得患者同意,超标准部分的床位费用由参保人员承担。

(7)严格执行《河南省基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施目录》、《河南省基本医疗保险和工伤生育保险药品目录》。为住院患者治疗时,优先使用医保目录内药品和目录内诊疗项目,参保人员使自费药品和自费诊疗项目时,须征得患者同意,并在患者自费项目知情同意书上签字。

(8)参保人员诊治时,严禁串换诊疗项目、药品和病种,严禁搭车带药、以药换药。

(9)病历书写真实准确,项目填写清楚,医嘱清晰明确,各项检查、治疗科学合理;使用与原诊断疾病不符的药品应及时记入病程记录,改变治疗方案病程记录中应有分析。

(10)严禁重复用药,禁止同类或相似药品不合理配伍使用。

(11)严禁临时医嘱大剂量用药,一次不得超过24小时用量或一个最小包装量,且应有用法。

(12)中西医结合科使用中草药制剂,病程记录应有药物的名称和剂量,其他临床科室使用中草药制剂,应邀请中医医师会诊,并附有会诊记录单。

(13)严禁超剂量用药,用药剂量以药典或药物说明书用量为准(14)使用医保目录内限制使用药品时,应严格掌握适应症。确因病情需要,超范围使用限制使用药品,按“自费”药品处理,需征得患者同意、签字。

(15)严格掌握特殊检査、特殊治疗指征,特殊检査、特殊治疗申请单填写规范,病史、体征、检查治疗目的填写清楚。地方参保人员须详细填写《濮阳市城镇职工基本医疗保险参保人员特殊检查治疗用药使用登记表》。

(16)严格执行首诊负责制,不得推诿病人,不得以任何理由将不应出院的病人提前出院,不得将本院能诊治的病人转出。

(17)对住院病人发生的费用,应及时记帐,严禁无医嘱记帐,严禁记帐与医嘱不符。

(18)出院带药应带与本病种有关的药品,一般不超过7天用量或个最小包装量,带药品种一般不超过3种,严禁带针剂(胰岛素针除外),特殊情况下(指出院时病情较入院时无好转或加重),带药不超过15天量或一个最小包装量,品种不超过5种。

(19)严格控制参保人员转诊,因医院条件或技术原因,确需到其它医疗机构做检查或住院者,转诊单须经我院临床科室主任签字,医疗保险管理科登记审批。

(20)严格控制平均住院费用,使平均住院费用控制在合理水平。

(21)外伤病人,现病史应对受伤的时间、地点、受伤部位、受伤原因等进行详细描述,不得出现“不慎受伤”等描述。

(22)严格控制一次性卫生材料的使用,高值耗材应为患者提供不同档次,供患者选择使用。超过医保最高支付标准部分的费用为自费,应经患者签字同意。

(23)住院期间发生的费用,应全部计入住院费,严禁让病人在门诊缴费。

(24)对医保限制支付的药品,医生根据信息提示结合病情选择使用。

(25)出院病历应按《河南省卫生厅关于印发医疗机构医疗护理核心制度的通知》(豫卫医[2006139号)的要求及时归档。

3.药品管理

(1)药剂科应根据我院用药情况适当补充《河南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》目录内药品品种,目录内药品供应率应达到管理部门相关规定要求,以减轻患者的经济负担。

(2)对特殊病人需要的目录内药品应及时采购供应,以满足临床需要。

(3)药房药剂人员对大处方、分解处方负有把关责任。发现此情况应及时与开方医生结合,督促整改。

(4)结合医院实际情况,进一步增加国家基本药物比例,降低药品价格。

(5)加强药师査房、用药督导工作,促进临床合理用药,减轻患者经济负担。

(6)药品入库时,药剂科应按药品通用名称录入医院药品管理系统,同时与医保系统进行对照,并在医院药品管理系统中标明甲类、乙类等类别,医保限制支付的药品应注明限制支付的范围。

二、常见违规医疗保险行为

1、办理入院违规行为:

(1)门诊和住院病历、诊疗记录,不准确真实、不清晰完整。

(2)挂床住院、分解住院、降低入院标准;非急诊疾病按急诊收治入院、将外伤造假收治入院;其他不符合入院指征入院。

(3)为人、卡不符的投保人提供医保范围的诊疗服务,将不符合住院条件的参保病人收入院或冒名、挂名住院。

2、检查用药违规行为:

(1)参保人住院期间,需要全部负担的药品、诊疗项目、医用材料、一次性医用材料、特需服务等费用,没有事先征得病人或家属同意,无签字确认。

(2)特殊检查、特殊治疗未签字或在病程记录中未详细说明理由,无检查报告单。

(3)开具药品时,没有按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原则选择药品;药品目录中每一最小分类下的同类药品原则上叠加使用。

(4)门诊处方未遵循:一般不得超过7日用量;门诊重症慢性病未遵循:不超过30天或一个最小包装量的原则给药;急诊处方未遵循:一般不得超过3日用量;原则上每张处方药品不超过5种。

(5)医师为住院患者开具药品时,超医保报销限定支付范围用药;应转自费而未转;转自费时未让患者或家属签署知情同意书;有新病情符合报销适应症时,未在病程记录中进行描述,未在出院诊断中增加相应的疾病名称。

3、办理出院违规行为:

(1)未遵守“出院带药只能提供与疾病治疗有关的药品(限口服药和胰岛素类针剂)”的规定;未遵守“带药一般7天量,品种不超过3种,特殊情况下(指出院时病情较入院时无好转或加重)带药不超过15天量,品种不超过5种”的原则。

(2)重复、分解、超标准、串换诊疗项目收费。

(3)带检查或治疗项目出院。

(4)医疗费用重点管控指标:转诊转院率不得超过8%;大型设备检查阳性率应达到60%。

一、处罚办法

一、因各级各类医保检查而最终形成的违规扣、罚款,凡可追溯到责任医师的,相应金额100%扣罚至责任医师。

二、院内质控发现的医保违规情况,参照第一条执行;同病历后续因各级各类医保检查再次发现并予以处罚的,相应金额不再重复扣罚。

三、对于反复违规的医师,由医务科暂停其处方权三个月。处罚结束后,本人写出申请保证书,并通过医院组织的医保知识考试后,方可恢复其处方权。

四、对医保医师发生的违规情况,在医保协议有效期内违规累计扣6分的,给予书面告知提醒;累计扣9分的,暂停医保医师服务资格6个月;累计扣12分的,终止医保医师资格,一年内不得申请登记为参保人员提供医疗服务。

五、对违规医师名单及其违规金额,由医保科统计,经相关领导签字后,交绩效办扣罚款。

六、本规定自2020年5月1日起实施。

第三章 参保患者入院及出院报销须知

一、入院须知

城乡居民:1.濮阳县、清丰、南乐、范县需住院前或住院当天(台前延至3天内),回县开转诊证明;市直、高新、华龙、工业园区、油田居民不需开转诊。

2.二次住院:当天到住院收费处登记(濮阳县第一医疗集团所属乡镇当天先回县备案再登记)。

3.急诊入院:7天内到住院收费处登记(濮阳县7天内携急诊诊断证明先回县备案再登记)。

4.登记请携带:住院证、医保卡、身份证(儿童需户口本和照片、当年新生儿需出生证及母亲或父亲身份证)、转诊信、急诊证明等材料。

职工医保:1.入院3天内,携住院证、医保卡、身份证到住院收费处登记。

2.入院前24小时内急诊现金费用可报销,办理入院登记后,携急诊诊断证明及急诊交费票据在急诊收费处办理。

另:方便在科室办理入院的,可持住院证在护士站办理入院。

二、出院报销须知

1.手机扫码或填写调查表:参与住院满意度调查。

2.护士站给予出院手续:携①预交款收据(收费窗口刷银行卡者,持该卡和POS存根;网上交款无收据)②出院证③登记手续到一楼:有出院带药的,先拿出院证在药品调剂室取药,再到住院收费处结算报销;无出院带药的,直接结算即可。

3.不能直补的参保人员,需先办理出院结算;一周后到住院一部医保大厅二楼南侧打印清单、复印病历(也可邮寄),回当地报销。


城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病

各病种定额标准


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备注:门诊慢性病报销比例为:在职65%,退休70%,2018年11月新增精神类疾病病种6种,精神类为80%。


濮阳市城乡居民医保门诊慢性病病种支付标准


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备注:门诊慢性病报销比例为65%,2018年11月新增精神类疾病病种6种,精神病报销比例为80%,农村贫困人口报销比例为85%


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