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濮阳市“先看病、后付费”医保失信 黑名单制度(试行)

为支持试点医院开展“先看病、后付费”“刷脸就医”工作,根据国家诚信制度相关规定,结合我市医保及试点医院工作实际,制定《濮阳市“先看病、后付费”医保失信黑名单制度(试行)》。

一、适用范围

参加濮阳市基本医疗保险的人员。

二、遵循原则

遵循依法监管、客观公正、倡导诚信、惩戒失信的原则。

三、失信行为

(一)参保患者办理出院结算手续时,不按规定及时结清应由个人承担的医疗费用的。

(二)参保患者未办理出院医疗费用结算手续,直接离开医院,造成医院既不能结算应由个人承担的医疗费用,也无法结算应由医保承担的医疗费用的。

(三)其他医保失信行为。

四、工作程序

(一)失信申报。参保人员出现失信行为,医院应先联系患者本人及为其提供授权的担保人,催交所欠医疗费用。超过医疗机构限定或双方约定的时间仍不能按要求结清医疗费用的,定点医疗机构将患者本人及为其提供授权的担保人一并提请列入医保失信人员黑名单的正式报告,报送市医疗保障局。

(二)审核发布。市医疗保障局根据医院的报告,将患者本人及为其提供授权的担保人一并列入医保失信人员黑名单,在医疗、医保系统中进行标注,并向社会公布。

五、惩戒规定

(一)医保惩戒。市医疗保障局向社会公布失信人员名单后,失信人员进入医保黑名单,在全市定点医疗机构、医保经办机构信息系统进行标注,按照《“先看病、后付费”住院费用结算及授权协议书》,失信人员的个人账户(家庭账户)有医保基金余额的,医保经办机构直接予以扣除,并转至所欠医疗机构。如扣除后仍不能结清所欠医疗费用的,暂停各类医保待遇直接结算。如以后按照规定需要继续向个人账户(家庭账户)划入医保基金的,医保经办机构应在划入的同时予以扣减,并转至所欠医疗机构,直至结清所欠全部医疗费用。

(二)医院惩戒。市医疗保障局向社会公布失信人员后,全市定点医疗机构终止为其提供“先看病、后付费”政策(急危重伤病除外)和“一站式”即时结算服务。一旦失信人员再次住院,要全额缴纳治疗所需的医疗费用,当失信患者出院时,待失信患者将欠缴本医院或其他医院的医疗费用结清后,才能办理出院手续。如果失信患者仍没有结清所欠医疗费用,造成定点医疗机构无法与进行医保结算的,定点医院可与医保经办机构以适当方式结清本次医疗费用,多余应退还失信患者本人的医疗费用全部转至所欠医疗机构。

(三)社会惩戒。市医疗保障局根据国家诚信建设要求,将失信人员名单在市医疗保障局官方网站上进行公布,并提供给征信部门,由征信部门以其他方式对外公布,进行社会诚信联合惩戒。

(四)法律惩戒。对失信人员所欠医疗费用,定点医疗机构通过法律途径依法予以追缴,医疗保障部门将为医疗机构提供相应的法律支持。

六、医疗保障待遇恢复

失信人员结清所欠医疗费用后,由定点医院向市医疗保障局书面报告。市医疗保障局30个工作日内下发解除失信行为处理的通知,医疗机构、医保经办机构30个工作日内恢复参保人员应享受的医疗服务和医保待遇服务。

七、加强宣传

各级医疗保障部门应加强宣传,通过各种媒体大力营造医保诚信的良好氛围。各定点医疗机构应在显著位置公布“先看病、后付费”医保诚信红黑名单制度规定,教育引导广大参保患者遵守规定,防止一旦发生失信行为带来不必要的问题。

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